妊娠中期毒蛇咬伤一例
中华妇产科杂志18年第2期第33卷病例报告作者：李俐患者19岁。因停经6个月，被毒蛇咬伤5天，胎动消失2天伴不规律腹痛于17年7月28日入院。患者5天前不慎被毒蛇咬伤左脚，2天前自感胎动消失并出现不规律腹痛，无阴道流血。检查：全身皮肤无明显出血点及瘀斑，腹部膨隆，宫底平脐，可触及胎体，未闻及胎心。左下肢膝关节以下皮肤明显肿胀、压痛，左足背外侧皮肤有齿痕。实验室检查：血红蛋白101g/l；白细胞21.0×109/l，中性0.85；血小板计数54×109/l；出血时间1分钟，凝血时间3.5分钟。b超检查：胎死宫内。临床诊断：妊娠中期合并毒蛇咬伤、胎死宫内。入院后立即口服及外敷季德胜蛇药片，同时静滴氨苄青霉素、地塞米松等。次日晨，患者左下肢皮肤肿胀、疼痛明显减轻，但出现频繁宫缩。肛查：宫颈管未消失，宫口未开，肌注度冷丁100mg后，宫缩缓解。上午10时阴道流血量增多，呈持续性，色鲜红，不凝集。立即给抗纤溶抑制剂。因患者及亲属拒绝手术取胎、故继续抗纤溶、止血、抗感染、抗休克治疗。下午15时患者面色苍白，表情淡莫，出冷汗，血压9/6kpa(1kpa=7.5mmhg)，脉搏126次，阴道流血不止。再次复查血红蛋白为28g/l，估计失血量＞3000ml。经开放3个输液通道，立即输新鲜全血2000ml及代血浆500ml，并给予止血药等处理，晚20时后，阴道流血逐渐减少。22时患者出现规律宫缩。肛查：宫颈管消失，宫口开大3cm。24时30分经阴道娩出一死婴，产时出血不多，10分钟后胎盘及胎膜自行排出，子宫收缩良好产后阴道流血明显减少，并出现小凝血块。继续抗感染、抗蛇毒、纠正贫血治疗。1周后患者痊愈出院。讨论毒蛇咬伤按其毒理作用分为血液毒、神经毒、混合毒3种，其症状多在伤后数分钟或数小时内出现并迅速加重，常危及生命，如治疗及时或随着时间的迁延，毒素在体内可逐渐减弱乃至消失。本例患者被毒蛇咬伤7天才出现严重凝血机制障碍症状，临床实属少见，其原因可能与毒蛇毒力的大小及妊娠有关。当蛇毒进入母体后，因其毒力不强，在咬伤7天内患者除局部肿胀、发红、疼痛外，全身皮肤及脏器无明显出血、溶血现象。但发育中的胎儿由于抵抗力弱，小量的毒素即可使其中毒，所以患者被蛇咬伤3天胎儿不动，已死亡。在血液毒的作用下，死胎和死胎浸泡物中存在着大量纤溶物质，临产后，在强烈宫缩的作用下，这些纤溶物质通过子宫创面或血窦进入母体血循环，引起母体急性纤溶系统亢进，临床出现不可抑制的出血。通过本例大剂量抗纤溶剂的有效应用，证明这种急性纤溶现象的存在。需要注意的是：(1)当纤溶现象出现在应用抗纤溶剂的同时，如能及时消除病灶，取出死胎及附属物，可能会更有效地改善凝血功能，减少出血。本例患者在宫口未开，阴道持续流血的情况下，一再拒绝手术取胎，患者流血时间长达14小时，阴道出血量多达3000ml以上。(2)蛇毒中血液毒类的出血，为纤溶系统亢进所致，这与dic早期血液内大量凝血物质的耗竭致全身广泛性出血有本质不同，故忌用抗凝剂，如肝素、枸橼酸钠等。否则可加重出血导致不可逆的后果。(收稿：17-09-06)（责任编辑：zxwq）
